🏥 Seguro de salud e incapacidad: pólizas individuales y grupales, Medicare y ACA

1. ¿Qué distingue una póliza de gastos médicos básicos de una de gastos médicos mayores?

1. La básica cubre únicamente accidentes y la mayor cubre únicamente enfermedades
2. La básica exige deducible y coaseguro y la mayor paga desde el primer dólar sin límites
3. Ambas pagan desde el primer dólar y únicamente se diferencian por la red de proveedores contratada por la compañía y por su ámbito geográfico
4. La básica paga desde el primer dólar beneficios limitados por categoría; la mayor exige deducible y coaseguro pero ofrece un máximo elevado

La cobertura básica paga desde el primer dólar pero con topes bajos por categoría; la de gastos médicos mayores añade deducible y coaseguro a cambio de un máximo alto. El Código de Seguros de Texas, cap. 1201, regula estas pólizas individuales de accidentes y salud.

2. En una póliza básica de gastos hospitalarios, ¿cómo se estructura normalmente el beneficio?

1. Un porcentaje único del cargo facturado sin límite de días ni de gastos misceláneos
2. Un límite diario por habitación y alimentación durante un número máximo de días, más gastos misceláneos hasta un múltiplo de ese límite diario
3. Un pago global fijo por hospitalización que sustituye cualquier otro beneficio de la póliza
4. Un reembolso íntegro de todos los cargos hospitalarios una vez satisfecho el deducible anual, sin límite de días de estancia ni de servicios cubiertos

La cobertura hospitalaria básica fija un límite diario de habitación y alimentación por un número máximo de días y un tope de gastos misceláneos expresado como múltiplo de ese límite. Es una cobertura de primer dólar con topes, según el Código de Seguros de Texas, cap. 1201.

3. ¿Qué es el deducible corredor en un plan de gastos médicos mayores superpuesto?

1. El tope máximo de coaseguro que el asegurado puede pagar en un año calendario
2. El deducible que se aplica antes de cualquier beneficio básico de la póliza subyacente
3. El monto que el asegurado paga entre el agotamiento de los beneficios básicos y el inicio de la cobertura mayor
4. La suma que el plan retiene de cada una de las reclamaciones presentadas cuando el proveedor está fuera de la red

En el mayor médico superpuesto, la póliza básica paga primero; luego el asegurado cubre el deducible corredor y solo después entra la cobertura mayor con su coaseguro. Es una arquitectura de dos capas prevista en las pólizas de gastos médicos que regula el Código de Seguros de Texas, cap. 1201.

4. ¿Cuál es la característica del plan de gastos médicos mayores integral (comprehensive)?

1. Reúne cobertura básica y mayor bajo un solo deducible, tras el cual se aplica el coaseguro hasta el desembolso máximo
2. Aplica un deducible distinto a cada categoría de servicio antes de pagar cualquiera de los beneficios previstos en el contrato
3. Elimina el coaseguro y sustituye todos los beneficios por copagos fijos por servicio
4. Paga únicamente después de que otra póliza de gastos básicos haya agotado sus límites

El plan integral funde la capa básica y la mayor: un único deducible, luego coaseguro hasta el desembolso máximo. Evita el deducible corredor del diseño superpuesto. Estas pólizas individuales se rigen por el Código de Seguros de Texas, cap. 1201.

5. Marisol, de Hialeah, tiene una póliza básica quirúrgica con lista programada de beneficios. Su cirujano cobra 1 000 dólares más de lo que asigna la lista. ¿Qué ocurre?

1. La aseguradora debe pagar el cargo íntegro, porque la intervención quirúrgica está cubierta por la póliza contratada
2. Marisol asume la diferencia, salvo que tenga una cobertura de gastos médicos mayores superpuesta que la absorba
3. La lista programada se ajusta automáticamente al cargo real del cirujano contratado
4. El exceso se traslada al deducible del año siguiente y se paga entonces

La lista quirúrgica programada asigna una suma fija por procedimiento; el exceso queda a cargo del asegurado salvo que exista una capa de gastos médicos mayores. Es el límite típico de la cobertura básica descrita en el Código de Seguros de Texas, cap. 1201.

6. ¿Por qué los planes de indemnización hospitalaria fija se comercializan como beneficios exceptuados y no como cobertura mayor?

1. Porque pagan una suma diaria en lugar de reembolsar gastos esenciales, y así quedan fuera de la prohibición de límites en dólares
2. Porque están reservados a los mayores de 65 años inscritos en un programa federal
3. Porque el regulador estatal los clasificaría como pólizas de vida con beneficio acelerado en los casos de hospitalización prolongada
4. Porque solo pueden venderse dentro del Mercado de seguros con subsidio de prima

La Ley del Cuidado de Salud Asequible prohíbe límites anuales y vitalicios en dólares sobre los beneficios esenciales de salud. Los planes que pagan una suma fija por día se venden como beneficios exceptuados, fuera de esa exigencia, y no sustituyen una cobertura mayor.

7. ¿Cuál es la diferencia funcional entre una póliza de indemnización hospitalaria y una de gastos médicos mayores?

1. Ambas reembolsan los gastos realmente incurridos y se diferencian únicamente en el período de espera que aplican al asegurado
2. La indemnización reembolsa el cargo facturado y la mayor paga una suma fija por diagnóstico
3. La indemnización paga una suma fija por día sin relación con la factura; la mayor reembolsa gastos realmente incurridos
4. La indemnización exige coaseguro del asegurado y la mayor no aplica ningún costo compartido

La indemnización hospitalaria paga una cantidad fija por día de estadía, se cobre lo que se cobre; la mayor médica reembolsa gastos incurridos tras deducible y coaseguro. Son productos distintos bajo el Código de Seguros de Texas, cap. 1201, y no son intercambiables.

8. Ernesto, de Houston, tiene una póliza básica que paga hasta 300 dólares diarios de habitación por un máximo de 30 días y gastos misceláneos hasta diez veces el límite diario. Le facturan 6 días a 480 dólares y 4 200 dólares de misceláneos. ¿Cuánto queda a su cargo?

1. 2 280 dólares
2. 1 080 dólares
3. 1 200 dólares
4. 3 000 dólares

La póliza paga 1 800 dólares de habitación (300 por 6 días) y 3 000 de misceláneos (tope de diez veces 300). Ernesto asume 1 080 de habitación y 1 200 de misceláneos, o sea 2 280. Son los topes de la cobertura básica que contempla el Código de Seguros de Texas, cap. 1201.

9. ¿Qué es el deducible en una póliza de gastos médicos?

1. El límite anual que la aseguradora paga como máximo por todos los servicios cubiertos
2. El porcentaje de cada factura que el asegurado comparte con el plan durante todo el año
3. La suma fija que el asegurado entrega en el consultorio cada vez que recibe un servicio
4. La cantidad de gastos cubiertos que el asegurado paga antes de que el plan comience a pagar su parte

El deducible es el gasto cubierto que asume el asegurado antes de que empiece la responsabilidad del plan; el porcentaje posterior es coaseguro y la suma fija por servicio es copago. Así lo describen las pólizas individuales de salud del Código de Seguros de Texas, cap. 1201.

10. ¿En qué se diferencian el copago y el coaseguro?

1. El copago es una suma fija por servicio; el coaseguro es un porcentaje del cargo permitido tras el deducible
2. El copago es un porcentaje del cargo permitido y el coaseguro una suma fija por cada hospitalización que se produzca
3. El copago se paga una vez al año y el coaseguro se paga en cada visita médica
4. El copago lo paga la aseguradora al proveedor y el coaseguro lo paga el patrono

El copago es una cantidad fija por visita o receta; el coaseguro es un porcentaje del cargo permitido que se aplica una vez satisfecho el deducible. Ambos son formas de costo compartido en las pólizas de salud reguladas por el Código de Seguros de Texas, cap. 1201.

11. Carlos, de Doral, tiene un plan con deducible anual de 1 500 dólares, coaseguro 80/20 y desembolso máximo de 6 000 dólares. Recibe una factura de red de 11 500 dólares. ¿Cuánto paga Carlos?

1. 1 500 dólares
2. 2 300 dólares
3. 2 000 dólares
4. 3 500 dólares

Carlos paga 1 500 de deducible; sobre los 10 000 restantes asume el 20 por ciento, es decir 2 000. Total 3 500, por debajo del tope de 6 000. El mecanismo de deducible más coaseguro es propio de las pólizas de gastos médicos mayores del Código de Seguros de Texas, cap. 1201.

12. ¿Qué ocurre cuando el asegurado alcanza el desembolso máximo del año?

1. El asegurado debe satisfacer un segundo deducible antes de recibir más beneficios
2. El asegurado sigue pagando coaseguro pero con un porcentaje reducido a la mitad
3. La póliza se suspende hasta el inicio del siguiente año calendario
4. El plan paga el cien por ciento de los gastos cubiertos en la red durante el resto del año

Alcanzado el desembolso máximo, cesa el costo compartido del asegurado y el plan asume el cien por ciento de los gastos cubiertos en la red hasta el fin del año. La Ley del Cuidado de Salud Asequible exige este tope en los planes que cubren beneficios esenciales.

13. ¿Qué conceptos NO se acumulan al desembolso máximo de un plan de salud?

1. Las primas mensuales y los cargos de proveedores fuera de la red no cubiertos por el plan
2. El deducible anual y el coaseguro que se paga por los servicios recibidos dentro de la red
3. Los copagos de visitas médicas y de medicamentos recetados en la red
4. El coaseguro de una hospitalización realizada en un centro que el propio plan tiene contratado

Al desembolso máximo se acumulan deducible, coaseguro y copagos de servicios cubiertos en la red. Las primas y los cargos no cubiertos, como la facturación de saldo fuera de la red, quedan fuera del tope exigido por la Ley del Cuidado de Salud Asequible.

14. Yolanda, de Kissimmee, tiene deducible de 2 000 dólares, coaseguro 70/30 y desembolso máximo de 7 000 dólares. Sus gastos cubiertos en la red suman 30 000 dólares en el año. ¿Cuánto paga ella?

1. 8 400 dólares
2. 7 000 dólares
3. 10 400 dólares
4. 9 000 dólares

Tras el deducible de 2 000 quedan 28 000; el 30 por ciento serían 8 400, pero el deducible ya cuenta para el tope y la suma se corta en 7 000. El desembolso máximo limita la exposición del asegurado conforme a la Ley del Cuidado de Salud Asequible.

15. ¿Sobre qué base se calcula el coaseguro del asegurado?

1. Sobre la prima anual pagada por el asegurado durante el año calendario
2. Sobre el cargo facturado íntegro por el proveedor, sin descuentos de red
3. Sobre el cargo permitido por el plan, no sobre el cargo facturado por el proveedor
4. Sobre el promedio de los cargos de todos los proveedores del área de servicio

El coaseguro se aplica al cargo permitido o negociado. Fuera de la red, la diferencia entre lo facturado y lo permitido es facturación de saldo y corre por cuenta del asegurado. Este funcionamiento es propio de las pólizas de salud del Código de Seguros de Texas, cap. 1201.

16. ¿Qué diferencia hay entre un deducible por causa y un deducible por año calendario?

1. El deducible por causa se aplica a cada enfermedad o accidente por separado; el de año calendario se satisface una sola vez al año con el conjunto de los gastos
2. El deducible por causa se satisface una sola vez en toda la vida de la póliza, mientras que el de año calendario se reinicia cada mes natural con los gastos acumulados
3. El deducible por causa solo se usa en planes grupales y el de año calendario solo en planes individuales
4. Ambos son idénticos y el nombre depende únicamente del estado donde se emite la póliza

El deducible por causa se aplica a cada padecimiento distinto; el de año calendario se acumula con todos los gastos del año y se satisface una vez. El diseño del deducible es una condición del contrato de salud individual del Código de Seguros de Texas, cap. 1201.

17. ¿Cómo funciona el deducible familiar agregado?

1. Cada miembro debe satisfacer su propio deducible individual aunque la familia haya alcanzado ya el monto familiar agregado
2. Cuando los gastos acumulados de los miembros alcanzan el monto familiar, se considera satisfecho el deducible de todos
3. El deducible familiar sustituye al desembolso máximo y limita el gasto anual de la familia
4. El deducible familiar se aplica a un solo miembro designado en la solicitud de la póliza

El deducible familiar agregado suma los gastos de todos los asegurados de la unidad familiar; alcanzado ese monto, ningún miembro debe cubrir más deducible ese año. Es una condición del contrato de salud regulado por el Código de Seguros de Texas, cap. 1201.

18. ¿Qué caracteriza un deducible familiar incorporado (embedded)?

1. El miembro que alcanza su deducible individual empieza a recibir coaseguro aunque no se haya cumplido el deducible familiar
2. Ningún miembro recibe beneficios hasta que se cumpla el deducible familiar completo
3. El deducible individual desaparece y solo existe el monto familiar durante todo el año
4. El deducible se reparte por partes iguales entre todos los miembros de la familia al inicio del año y ya no puede modificarse

En un deducible incorporado coexisten un límite individual y uno familiar: quien alcanza el suyo pasa a coaseguro sin esperar al agregado. En el diseño puramente agregado no hay beneficio hasta cumplir el monto familiar completo, según el Código de Seguros de Texas, cap. 1201.

19. ¿Qué establece la cláusula de accidente común en un plan familiar?

1. Se aplica un solo deducible cuando varios miembros de la familia resultan lesionados en el mismo accidente
2. Se duplica el importe del deducible cuando dos o más miembros de la familia se lesionan en un mismo accidente
3. Se elimina el coaseguro para todos los lesionados durante el resto del año
4. Se prorratea el importe del deducible entre todos los lesionados según la gravedad de cada una de sus lesiones

La cláusula de accidente común evita multiplicar deducibles cuando un mismo siniestro afecta a varios asegurados de la familia: se satisface uno solo. Es una condición favorable al asegurado en las pólizas de gastos médicos del Código de Seguros de Texas, cap. 1201.

20. ¿En qué consiste la disposición de arrastre del deducible (carryover)?

1. Los gastos cubiertos incurridos en los últimos meses del año se aplican también al deducible del año siguiente
2. El deducible que no se llegó a satisfacer se traslada como deuda al año siguiente y se cobra junto con la prima
3. El asegurado puede posponer el pago del deducible hasta el cierre del año calendario
4. El deducible familiar se convierte en individual al comenzar el nuevo año de la póliza

El arrastre permite acreditar los gastos del último tramo del año al deducible del año entrante, para que el asegurado no lo satisfaga dos veces en pocas semanas. Es una condición contractual de las pólizas de gastos médicos del Código de Seguros de Texas, cap. 1201.

21. La familia Solís tiene deducible individual de 1 500 dólares y familiar incorporado de 3 000. Rosa gasta 1 200, Iván 1 400 y Nayeli 900 en el año. ¿Qué sucede con los últimos 500 dólares?

1. Quedan íntegramente a cargo de la familia porque nadie alcanzó su deducible individual
2. Se aplican al deducible individual de Nayeli porque ella no alcanzó los 1 500 dólares
3. Se cumple el deducible familiar de 3 000 y esos 500 dólares ya se procesan con coaseguro
4. Se posponen al año siguiente porque no se cumplió ningún deducible individual

Los gastos suman 3 500; al llegar a 3 000 se satisface el deducible familiar y los 500 restantes entran en coaseguro aunque ningún miembro haya alcanzado su límite individual. Así opera el deducible familiar de las pólizas del Código de Seguros de Texas, cap. 1201.

22. ¿Qué hace una disposición de restablecimiento de beneficios en una póliza con máximo en dólares?

1. Repone total o parcialmente el máximo consumido por reclamaciones pagadas, a veces con prueba de asegurabilidad
2. Devuelve al asegurado las primas pagadas durante el año en que se agotó el máximo
3. Convierte el máximo en dólares en un máximo expresado en número de días de hospitalización
4. Suspende la póliza hasta que el asegurado llegue a contratar una cobertura adicional de gastos médicos mayores superpuesta

El restablecimiento repone el beneficio máximo consumido para que la póliza vuelva a estar plena. Como la Ley del Cuidado de Salud Asequible prohíbe topes en dólares sobre beneficios esenciales, hoy esta cláusula subsiste sobre todo en coberturas exceptuadas.

23. ¿Qué es el período de acumulación del deducible?

1. El lapso durante el cual los gastos cubiertos se suman para satisfacer un mismo deducible
2. El tiempo que la aseguradora tarda en pagar una reclamación tras recibir la prueba de pérdida
3. El plazo que el asegurado tiene para pagar la prima antes de que caduque la póliza
4. El período inicial de la póliza durante el cual no se cubre ninguna enfermedad

El período de acumulación es la ventana temporal, con frecuencia el año calendario, en la que se suman los gastos para cumplir el deducible. No debe confundirse con el período de gracia ni con el de espera de las pólizas del Código de Seguros de Texas, cap. 1201.

24. ¿Qué regla impuso la Ley del Cuidado de Salud Asequible sobre las condiciones preexistentes?

1. Solo los planes grupales pueden excluir condiciones preexistentes y los individuales no
2. Los planes pueden excluir las condiciones preexistentes durante los dos primeros años de vigencia, siempre que lo adviertan en la solicitud firmada
3. Los planes individuales y grupales que cubren beneficios esenciales no pueden excluir ni limitar la cobertura por condiciones preexistentes
4. Las condiciones preexistentes se cubren únicamente si el asegurado paga una prima recargada

La Ley del Cuidado de Salud Asequible eliminó las exclusiones por condición preexistente en los planes que cubren beneficios esenciales, tanto individuales como grupales. La suscripción médica desapareció de ese mercado, aunque subsiste en los beneficios exceptuados.

25. ¿Qué significa emisión garantizada en el mercado individual de salud?

1. La aseguradora debe emitir la póliza a cualquier solicitante elegible durante los períodos de inscripción, sin considerar su estado de salud
2. La aseguradora garantiza que la prima no cambiará durante toda la vigencia del contrato
3. El solicitante recibe la póliza solo si aprueba un examen médico realizado por la aseguradora
4. La aseguradora garantiza el pago de cualquier reclamación aunque no esté cubierta por el contrato, siempre que se presente dentro del plazo previsto

La emisión garantizada de la Ley del Cuidado de Salud Asequible obliga a aceptar al solicitante elegible sin suscripción por salud. No garantiza la prima, que puede variar por edad, zona, tabaco y tamaño de familia, ni convierte en cubierto lo que el contrato excluye.

26. ¿Cuál de estos productos es un beneficio exceptuado y por tanto no está sujeto a la prohibición de exclusiones por condición preexistente?

1. Un plan de salud calificado adquirido en el Mercado con subsidio de prima
2. Un plan integral de gastos médicos mayores vendido en el mercado individual
3. Un plan grupal patronal que cubre las diez categorías de beneficios esenciales
4. Una póliza dental independiente vendida separadamente de un plan médico

La Ley del Cuidado de Salud Asequible deja fuera de sus exigencias los beneficios exceptuados: dental y visión independientes, accidente solamente, indemnización hospitalaria, incapacidad y cuidado a largo plazo. Estos productos sí pueden suscribirse médicamente.

27. ¿Por qué un plan de duración limitada a corto plazo puede rechazar a un solicitante por su historial médico?

1. Porque solo puede venderse a personas inscritas en un plan del Mercado de seguros
2. Porque el regulador estatal lo clasificaría como una póliza de vida a término renovable y no como una cobertura de salud individual
3. Porque no es cobertura esencial mínima y queda fuera de las reglas de emisión garantizada y de condiciones preexistentes
4. Porque su prima está subsidiada y la ley federal permite seleccionar el riesgo

Los planes de duración limitada a corto plazo no cuentan como cobertura esencial mínima, por lo que la Ley del Cuidado de Salud Asequible no les aplica la emisión garantizada ni la prohibición de exclusiones. El productor debe advertirlo con claridad al consumidor.

28. ¿Hasta qué edad debe un plan de salud ofrecer cobertura a los hijos dependientes del asegurado?

1. Hasta los 26 años únicamente si permanecen solteros y dependen económicamente
2. Hasta los 21 años y solo si estudian a tiempo completo en una institución acreditada
3. Hasta los 26 años, aunque estén casados, trabajen o no vivan con el asegurado
4. Hasta los 30 años en todos los planes individuales y grupales del país

La Ley del Cuidado de Salud Asequible extiende la cobertura de los hijos dependientes hasta los 26 años sin condicionarla al estado civil, a la residencia ni a la dependencia económica. Es una regla federal uniforme en Florida y en Texas.

29. ¿Qué factores puede usar una aseguradora para tarificar un plan individual de salud sujeto a la reforma federal?

1. Historial de reclamaciones previas y resultados de laboratorio recientes
2. Estado de salud, sexo y antecedentes familiares del solicitante
3. Edad, zona geográfica, consumo de tabaco y composición familiar
4. Ocupación del solicitante y monto de sus ingresos anuales declarados

La Ley del Cuidado de Salud Asequible limita la tarificación a edad, zona, tabaco y tamaño de la familia, y prohíbe usar el estado de salud, el sexo o el historial de reclamaciones. Es la contrapartida de la emisión garantizada.

30. En un producto donde todavía es lícita, ¿cómo se define una condición preexistente?

1. Únicamente las lesiones sufridas después de la fecha de emisión de la póliza
2. Cualquier enfermedad que el asegurado padezca en algún momento de la vigencia de la póliza, con independencia de cuándo se manifieste por primera vez
3. Toda condición que el asegurado declare en la solicitud aunque nunca haya sido tratada
4. Aquella por la que se recibió o recomendó diagnóstico, tratamiento o consejo médico dentro de un período de revisión anterior a la vigencia

La condición preexistente clásica es aquella tratada, diagnosticada o para la que se recomendó atención dentro de un período de revisión previo a la vigencia. La Ley del Cuidado de Salud Asequible la eliminó de los planes de beneficios esenciales, pero subsiste en coberturas exceptuadas.

31. ¿Qué expresan los niveles metálicos bronce, plata, oro y platino?

1. El valor actuarial del plan: la proporción de los costos cubiertos que el plan paga para una población estándar
2. La calidad de los hospitales y de los médicos incluidos en la red del plan, según la medición del regulador estatal
3. El número de años que el plan garantiza la prima sin aumentos
4. La antigüedad de la aseguradora en el mercado del estado donde se vende el plan, junto con su volumen de afiliados

Los niveles metálicos de la Ley del Cuidado de Salud Asequible ordenan los planes por valor actuarial: bronce 60, plata 70, oro 80 y platino 90 por ciento. Miden el reparto de costos para una población estándar, no la calidad de la red ni el gasto de un afiliado concreto.

32. Beatriz, de Orlando, escoge un plan de bronce porque tiene la prima más baja del Mercado. ¿Qué debe advertirle su productor?

1. Que el plan pagará una proporción menor de los costos, por lo que su deducible y su costo compartido serán más altos
2. Que el plan bronce no cubre los beneficios esenciales de salud que la ley federal exige a los planes calificados del Mercado
3. Que el plan bronce excluye a los hijos dependientes de la cobertura familiar
4. Que el plan bronce le impide alcanzar un desembolso máximo durante el año

Todos los niveles metálicos cubren los diez beneficios esenciales y tienen desembolso máximo; el bronce simplemente paga menor proporción del costo, de modo que el afiliado asume más. Es la explicación exigida por el estándar de la Ley del Cuidado de Salud Asequible.

33. ¿Cuál de estas categorías es un beneficio esencial de salud que todo plan calificado debe cubrir?

1. Servicios de cuidado a largo plazo en un hogar de ancianos
2. Cirugía estética con fines exclusivamente cosméticos
3. Tratamientos experimentales aún no aprobados por la autoridad federal
4. Servicios de salud mental y de trastornos por uso de sustancias

La Ley del Cuidado de Salud Asequible fija diez categorías de beneficios esenciales, entre ellas salud mental y trastornos por uso de sustancias, maternidad, medicamentos recetados y pediatría. El cuidado a largo plazo y lo cosmético quedan fuera de esa lista.

34. ¿Cómo deben cubrirse los servicios preventivos recomendados en un plan de salud calificado?

1. Sin costo compartido cuando se reciben de un proveedor de la red, aunque no se haya satisfecho el deducible
2. Con el mismo coaseguro que el plan aplica a cualquier otro de los servicios médicos que tiene cubiertos en la red
3. Solo después de que el afiliado haya alcanzado el desembolso máximo anual previsto en las condiciones de su plan
4. Únicamente en los planes de nivel oro y platino, no en bronce ni plata

La Ley del Cuidado de Salud Asequible exige cubrir los servicios preventivos recomendados sin costo compartido en la red, con independencia del deducible y del nivel metálico. Es una de las reglas más preguntadas del examen.

35. ¿Qué afirmación sobre el valor actuarial de un plan es correcta?

1. Indica con exactitud el porcentaje que el plan pagará de la factura de cada afiliado a lo largo del ejercicio
2. Describe el reparto de costos para una población estándar y no predice lo que pagará un afiliado individual
3. Equivale al porcentaje de coaseguro escrito en la póliza del afiliado
4. Fija el importe máximo en dólares que el plan llegará a pagar por cada uno de sus afiliados durante el ejercicio

El valor actuarial es una medida promedio para una población de referencia; un afiliado con pocos gastos puede pagar proporcionalmente más y uno con muchos, menos. Es un concepto de la Ley del Cuidado de Salud Asequible, distinto del coaseguro contractual.